品質改善は、単に目の前の不良を直すことではありません。二度と同じ問題を起こさないための仕組みを作り上げることが、真の目標です。このプロセスにおいて、原因追求と再発防止は、一時的な対応で終わらせないための「問題解決サイクルの核」として位置づけられます。
これらのステップは、**「データ主義」と「標準化」**という品質管理の基本原則を適用する、最も重要なフェーズです。
🔍 真の改善の第一歩：原因追求の「原流主義」と分析
原因追求は、問題を解決し、恒久的な改善を達成するための最初の関門です。ここで真の原因を見誤ると、その後の対策はすべて「対症療法」で終わってしまいます。
根底にある考え方：原流主義の徹底
品質改善における基本哲学の一つが、**「原流主義」**です。
これは、発生した不良をそのまま流すのではなく、問題が**「発生した源流（源）」**にまで遡って原因を究明する考え方です。不良品が出たとき、「誰が」「どの工程で」「どのような条件で」作業したことが原因だったかを、データを基に徹底的に分析する姿勢が求められます。この「原因を坂登って追求する」ことが、不良の元を断つ唯一の方法です。
QCストーリーにおける位置づけとツール
原因追求は、問題解決の定型プロセスである**QCストーリー（7ステップ）の中で、特に「現状の分析」（ステップ3）**に該当します。このステップの目的は、観測された問題の背後にある「真の原因（要因）」を深く掘り下げて明らかにすることです。
活用される分析ツール：
- 特性要因図（フィッシュボーン図）：問題の原因（要因）を「人、設備、方法、材料」などの切り口で整理・分析し、「なぜその問題が起きたのか」を論理的に整理します。
- 散布図：2つの変数（例：製造時の温度と不良率）の関係を見える化し、問題に影響を与えている真の要因が何か、相関関係を通じて探るために使われます。
🛡️ 改善効果の持続：再発防止の「根本対策」と「歯止め」
原因が明確になったら、次はその原因を二度と発生させないための仕組みづくり、すなわち再発防止のフェーズに移ります。
対策の焦点：根本原因への手当て
再発防止の目的は、問題の真の原因（要因）に対し、再び発生しないよう**「根本（根元）原因」**に手立てを打つことです。一時しのぎの表面的な対策ではなく、根本から問題を解決することが最も重要です。
ヒューマンエラーを防ぐ工夫：ポカ避け（ポカよけ）
再発防止策の中でも特に重要視されているのが、**「ポカ避け（ポカよけ）」**です。これは、人為的なミス（うっかりミスや不注意によるミス）そのものを物理的・システム的に防ぐための工夫です。
- 具体例：部品の形状を変えて逆向きの取り付けを不可能にする、センサーで作業エラーを自動検知し機械を停止させる、など。 \
仕組み化の最終防衛線：標準化と「歯止め」
せっかく見つけた原因を断ち切る対策も、それが現場に定着しなければ意味がありません。再発防止の最終目的は、改善後の状態を確実に維持することです。
これは、QCストーリーの最終ステップである**「歯止めの定着」（ステップ7）**で行われます。
- 「歯止め」とは：改善後のやり方や仕組みを維持し、元の悪い状態へ逆戻りしてしまう（定着しない）リスクを防ぐための仕組み作りのことです。
- 標準化：この歯止めは標準化を通じて行われます。改善された新しい手順や条件をマニュアルや標準書に落とし込み、属人化を防ぎます。これにより、誰が作業しても同じ品質と結果が得られるようになります。経験や感覚に頼らず、ルールに基づいた仕組み作りが、真の品質改善を支える土台となるのです。
原因追求と再発防止は、まさに**「過去に学び、未来を防ぐ」**という品質改善の精神を体現する重要なプロセスです。
